Che cos’è la nicotina?
La nicotina, una delle 4000 sostanze chimiche trovate nel fumo di tabacco (sigarette, sigari, pipa…), è il principale agente che influenza il cervello. Anche i prodotti di tabacco senza fumo, come il tabacco in polvere o il tabacco da fiuto ed il tabacco di masticare, contengono molte tossine di nicotina. La nicotina, riconosciuta come una delle droghe che danno maggiore assuefazione e largamente utilizzate, è un liquido incolore che diventa marrone quando si scotta, acquisendo l'odore tipico del tabacco quando si espone all'aria. Da quando la nicotina fu identificata per la prima volta agli inizi del secolo XIX, è stata studiata estensivamente e si è dimostrato che ha numerosi effetti complessi e non anticipabili sul cervello e sul corpo.
Fumare sigarette costituisce la forma predominante di assuefazione alla nicotina negli Stati Uniti. La maggioranza delle sigarette nel mercato statunitense contengono oggigiorno 10 milligrammi (mg) o più di nicotina. Inalando il fumo, il fumatore medio ingerisce tra uno a 2 mg di nicotina per sigaretta.
La nicotina si assorbe attraverso la pelle e la mucosa della bocca e del naso o si inala attraverso i polmoni. A seconda di come s’ingerisce il tabacco, la nicotina può arrivare rapidamente a livelli molto alti nel sangue e nel cervello. Per esempio, fumare sigarette può portare ad una distribuzione rapida di nicotina per tutto il corpo, arrivando al cervello in 10 secondi dopo essere stato inalata. D'altra parte, i fumatori di sigari o pipa generalmente non inalano il fumo, così che la nicotina si assorbe più lentamente attraverso le membrane mucose della bocca. Anche la nicotina del tabacco non fumato si assorbe attraverso le membrane mucose.

Top

La nicotina dà dipendenza?
Sì, la nicotina dà dipendenza. La maggioranza dei fumatori utilizzano regolarmente il tabacco perché sono dipendenti dalla nicotina. L'assuefazione si caratterizza per la ricerca ed uso compulsivo delle sostanze, nonostante le conseguenze negative per la salute, e decisamente il tabacco si adatta a questa descrizione. È ben documentato che la maggioranza dei fumatori definisce il tabacco dannoso ed esprime il desiderio di ridurre o fermare il suo utilizzo, e quasi 35 milioni di essi tentano seriamente di smettere di fumare almeno una volta all’anno. Purtroppo, meno del 7% di coloro che tentano di lasciare l'abitudine da soli riescono a resistere e avere più di un anno di astensione. La maggioranza ha una ricaduta pochi giorni dopo avere smesso.
Oltre alla capacità della nicotina di dare assuefazione, altri fattori che bisogna considerare sono la sua facile acquisizione, le poche conseguenze legali e sociali legate al suo utilizzo, ed i metodi tanto sofisticati di marketing e pubblicità che utilizzano le compagnie del tabacco. Questi fattori, frequentemente combinati con le caratteristiche della sostanza, contribuiscono a facilitarne il primo uso e, successivamente, l'assuefazione.
Recenti indagini mostrano in dettaglio come la nicotina agisca sul cervello per produrre vari effetti sul comportamento. D’importanza principale in relazione alla sua capacità di dare assuefazione sono le ricerche che documentano come la nicotina attivi il circuito del cervello che regola i sentimenti del piacere, conosciuti anche come le vie di gratificazione. Nel desiderio di consumare droghe, una sostanza chimica fondamentale è la dopamina, e le indagini hanno dimostrato che la nicotina aumenta i livelli di dopamina nei circuiti di gratificazione. Si è trovato che anche le proprietà farmacologiche della nicotina aumentano il potenziale per il suo abuso. Fumare sigarette produce una distribuzione rapida di nicotina al cervello, arrivando questa al suo livello massimo nei primi 10 secondi di inalazione. Gli effetti acuti della nicotina si dissolvono in alcuni minuti, cosa che provoca nel fumatore la necessità di una frequente ricerca della sigaretta durante il giorno per mantenere gli effetti piacevoli della droga ed evitare la sindrome di astinenza.
Quello di cui le persone molte volte non si rendono conto è che la sigaretta è un sistema abbastanza efficiente e molto bene progettato per dispensare droga. Ad ogni inalazione, il fumatore può trasportare rapidamente la nicotina nel cervello. In un periodo di 5 minuti, un fumatore abituato dà 10 tiri ad una sigaretta accesa. Pertanto, una persona che fuma circa un pacchetto e mezzo, 30 sigarette al giorno, dà al suo cervello circa 300 "colpi" giornalieri di nicotina.
Studi scientifici stanno incominciando a dimostrare che probabilmente la nicotina non sia l'unico ingrediente psicoattivo nel tabacco. Usando tecnologie avanzate di immagini neurologiche, gli scienziati possono vedere l'effetto drammatico del tabagismo nel cervello e hanno trovato una marcata diminuzione nei livelli della monoaminoossidasi (MAO), un enzima importante responsabile per la decomposizione della dopamina. Il cambiamento nelle MAO deve essere causato da qualche componente nel fumo del tabacco distinto dalla nicotina, poiché sappiamo che la nicotina in sé non altera drammaticamente i livelli delle MAO. Pertanto, la diminuzione in due forme della MAO, A e B, risulta in livelli più alti di dopamina e può essere un'altra ragione per la quale i fumatori continuano a fumare, per sostenere gli alti livelli di dopamina che originano il desiderio di usare ripetutamente la droga.

Top

Quali sono gli effetti dell’uso di tabacco?
Secondo l’indagine NIDA del 1999, si stima che circa 57 milioni di nordamericani erano fumatori in quell'anno e che altri 7.8 milioni usavano tabacco senza fumarlo, questo significa che la nicotina è una delle droghe di cui si abusa maggiormente. Inoltre, nel 1998 negli Stati Uniti più di 2,000 individui d’età minore ai 18 anni sono diventati fumatori abituali. Secondo i Centri per il Controllo e la Prevenzione di Malattie (CDC), la preferenza per le sigarette tra studenti nelle scuole secondarie negli Stati Uniti aumentò del 27.5 percento nel 1991 al 36.4 percento nel 1997, prima di declinare al 34.8 percento nel 1998. Una ricerca commissionata dal NIDA che annualmente realizza inchieste tra gli adolescenti negli Stati Uniti sull'uso di droghe ed atteggiamenti in relazione con queste, verificò che tra i giovani il tabacco è la sostanza maggiormente utilizzata. Infatti, dal 1975, la nicotina in forma di sigaretta è stata la droga maggiormente utilizzata da un numero significativamente elevato di studenti delle scuole secondarie.
L'impatto dell'assuefazione alla nicotina in termini di comorbilità, mortalità e costi economici alla società è sorprendente. Il tabacco ammazza oltre 430,000 cittadini americani ogni anno - più dell’alcool, della cocaina, eroina, omicidi, suicidi, incidenti, incendi ed AIDS. Il tabagismo è la causa principale di decesso negli Stati Uniti, cosa che però potrebbe essere prevenuta.
Economicamente, il tabagismo è responsabile di circa il 7 percento dei costi totali della salute pubblica negli Stati Uniti, o approssimativamente di 80 miliardi di dollari annui. Tuttavia, questo costo sta molto al di sotto delle spese reali della società perché non include l'attenzione agli incendi causati dai prodotti del tabacco, le attenzioni perinatali ai bambini nati con un peso neonatale più basso, ed i costi medici associati alle malattie causate dal fumo passivo. Nella sua totalità, i costi diretti ed indiretti del tabagismo si stimano essere più di 138 miliardi di dollari annui.

Top

Che cosa accade quando si usa la nicotina per lunghi periodi di tempo?
L'esposizione cronica alla nicotina dà assuefazione. Le ricerche stanno cominciando ora a documentare tutti i cambiamenti neurologici che accompagnano lo sviluppo ed il mantenimento dell'assuefazione alla nicotina. Tuttavia, le conseguenze comportamentali di questi cambiamenti sono ben documentate. Più del 90% dei fumatori che tentano di lasciare l'abitudine senza trattamento falliscono, la maggioranza ricade in una settimana.
L'esposizione ripetuta alla nicotina porta ad uno sviluppo di tolleranza, condizione che richiede dosi sempre più alte di una sostanza per produrre la stessa stimolazione iniziale. Il metabolismo processa la nicotina abbastanza rapidamente, eliminandola dal corpo in poche ore.
Pertanto, durante la notte i fumatori perdono questa tolleranza e spesso informano che generalmente le prime sigarette del giorno sono le più forti o le "migliori". In seguito, sviluppano una tolleranza acuta e le sigarette addizionali non hanno tanto effetto.
La sospensione dell'uso di nicotina è seguita da una sindrome di astinenza che può durare un mese o più ed include sintomi che rapidamente conducono le persone a rinnovare l'uso del tabacco. I sintomi di astinenza della nicotina possono cominciare poche ore dopo l'ultima sigaretta ed includono irritabilità, craving, deficit cognitivi e di attenzione, disturbi del sonno, ed aumento dell'appetito. I sintomi arrivano al loro punto massimo nei primi giorni e possono placarsi in poche settimane. Tuttavia, per alcune persone i sintomi possono durare addirittura mesi.
Una componente importante ma poco considerata della sindrome di astinenza dalla nicotina è il "craving", un desiderio poderoso per la nicotina che si descrive come il maggiore ostacolo per riuscire ad avere successo nell'astensione. I livelli alti di craving per il tabacco possono durare 6 mesi o più. Mentre la sindrome di astinenza è in relazione con gli effetti farmacologici della nicotina, anche molti fattori comportamentali possono colpire per la severità dei sintomi di astinenza. Per alcune persone, il fatto di sentire, annusare o guardare una sigaretta come il rito di tenere, manipolare, accendere e fumare la sigaretta, sono associati con gli effetti piacevoli del fumare e possono fare si che l'astinenza o il craving peggiorino. Mentre la gomma da masticare o i cerotti alla nicotina possono alleviare gli aspetti farmacologici dell'astinenza, spesso il craving perdurerà.

Top

Quali sono le conseguenze mediche dell'uso della nicotina?
Le conseguenze mediche dell'esposizione alla nicotina derivano dagli effetti della sostanza così come dalla maniera in cui la si assume. Gli effetti più dannosi dell'assuefazione alla nicotina derivano dall'uso di tabacco, cosa che causa quasi tutti i tipi di cancro. Tra i tipi di cancro causati dal tabacco troviamo principalmente il cancro al polmone, il numero uno nel causare la morte tanto tra gli uomini quanto tra le donne che fumano. L'uso di sigarette è stato associato col 90% di casi di cancro del polmone.
Oltre al cancro al polmone, l'abitudine al fumo causa anche malattie polmonari come la bronchite cronica e l'enfisema e si sa che peggiora i sintomi dell'asma in adulti e bambini. Il tabagismo è associato anche col cancro della bocca, della faringe, della laringe, dell'esofago, dello stomaco, del pancreas, dei reni, e della vescica. La totalità di morti causate dal cancro è due volte maggiore tra i fumatori che tra quelli che non fumano ed i tassi per coloro che fumano molto sono quattro volte più alti che quelli di coloro che non fumano.
Negli anni quaranta si dimostrò per la prima volta la relazione tra il tabagismo e le malattie cardiocircolatorie. Da quella data è rimasto ben documentato che l'abitudine al fumo aumenta sostanzialmente il rischio dei disturbi cardiaci, includendo l'apoplessia, gli attacchi al cuore, malattie vascolari, ed aneurismi. Si stima che quasi tutte le morti per disturbi cardiaci si possono attribuire al tabagismo.
Mentre frequentemente pensiamo alle conseguenze mediche che derivano dall'uso diretto dei prodotti di tabacco, dimentichiamo che anche il fumo passivo o secondario aumenta il rischio di sviluppare molte malattie. Il fumo del tabacco diffuso nell’ambiente è una fonte importante di agenti inquinanti dell'aria interna e si stima che il fumo passivo causi circa 3,000 morti per cancro polmonare all'anno tra i non fumatori e contribuisca a circa 40,000 morti relazionate a malattie cardiovascolari. L'esposizione al fumo del tabacco in casa aumenta la severità dell'asma nei bambini ed è un fattore di rischio per nuovi casi di asma infantile. Anche l'esposizione al fumo passivo è stata posta in relazione alla sindrome della “morte subitanea” del lattante. Inoltre, i mozziconi di sigaretta sono la causa principale di incendi domestici, con più di 1,000 morti ogni anno.
In dose più alta, negli spray insetticidi, la nicotina può essere molto tossica, causando vomito, tremori, convulsioni e morte. Si sono visti casi di avvelenamento da nicotina attraverso l'ingestione accidentale di prodotti insetticidi per adulti e per l'ingestione di tabacco in bambini ed animali. La morte sopravviene in pochi minuti a causa di un arresto respiratorio causato da paralisi.

Top

Quali sono i rischi dell’uso di tabacco in gravidanza ?
Nelle donne incinte l'alta dose di nicotina proveniente dall'inalazione del fumo del tabacco interferisce con la somministrazione di ossigeno al feto. La nicotina attraversa facilmente la placenta e le concentrazioni di nicotina nel feto possono essere fino al 15% più alte che nella madre. Sembra che la nicotina sia concentrata nel sangue fetale, nel liquido amniotico e nel latte materno. Si è dimostrato che un altro ingrediente del fumo di tabacco, il monossido di carbonio, inibisce la liberazione dell'ossigeno ai tessuti embrionali. La combinazione di questi fattori è responsabile del ritardo nello sviluppo che comunemente si vede nei feti e bambini delle madri che fumano.
Le donne che fumano durante la gravidanza hanno maggiori probabilità di quelle che non fumano di avere un parto prematuro, ed esiste il rischio che i bambini nati a termine abbiano un basso peso neonatale. Negli Stati Uniti, si stima che il 20% o più delle donne incinte fumano durante la gravidanza. Gli effetti avversi del tabagismo possono manifestarsi in ogni trimestre della gravidanza e fluttuano tra aborti spontanei, nel primo trimestre, fino a tassi elevati di parti prematuri ed una diminuzione nel peso del bambino alla nascita, nell'ultimo trimestre. La diminuzione nel peso che si vede nei bambini di madri che fumano riflette la relazione della dipendenza alla dose: quanto più fuma la donna durante la gravidanza, maggiore è la diminuzione nel peso natale infantile. Al contrario, le donne che smettono di fumare al principio della gravidanza hanno bambini con pesi simili a quelli le cui madri non fumano.

Top

Ci sono trattamenti efficaci per l'assuefazione alla nicotina?
Sì, le indagini estensive hanno mostrato che i trattamenti comportamentali e farmacologici per l'assuefazione alla nicotina funzionano. Per quelle persone decise a smettere di fumare, una combinazione di trattamenti comportamentali e farmacologici può aumentare il tasso di successo del doppio di quelle che seguono trattamenti con placebo. Inoltre, smettere di fumare può avere un impatto positivo immediato nella salute della persona. Per esempio, un uomo di 35 anni che smette di fumare aumenta la sua aspettativa di vita in media di 5.1 anni.

Top

Trattamenti di sostituzione della nicotina
La nicotina fu il primo agente farmacologico che la Food and Drug Administration, FDA, approvò nella terapia per smettere di fumare. Le terapie di sostituzione della nicotina - come la gomma da masticare alla nicotina, gli spray nasali ed inalatori - sono stati approvati negli Stati Uniti. Tutte questa tecniche si usano per alleviare i sintomi dell'astinenza, producono alterazioni fisiologiche meno severe dei sistemi basati sul tabacco ed in generale garantiscono al paziente livelli di nicotina più bassi di quelli del tabacco. Un ulteriore beneficio è che in queste forme la nicotina ha poche probabilità di essere abusata, poiché non producono gli effetti piacevoli dei prodotti di tabacco, inoltre non trattengono gli agenti cancerogeni e i gas associati a quest’ultimo.
L'approvazione del FDA della gomma da masticare alla nicotina nel 1984 segnò la disponibilità, mediante ricetta medica, della prima terapia sostitutiva della nicotina nel mercato degli Stati Uniti. Nel 1996, la FDA approvò che la gomma da masticare (Nicorett¨) fosse venduta senza ricetta medica. Mentre la gomma da masticare alla nicotina controlla ad alcuni fumatori il desiderio di fumare e allevia il craving, altri non possono tollerare il sapore né il masticare. Nel 1991-1992, la FDA approvò quattro cerotti alla nicotina, due dei quali si vendono senza prescrizione dal 1996, coprendo in questa maniera le necessità di molti utenti dipendenti dal tabacco.
Dall'introduzione della gomma da masticare di nicotina e del cerotto, la FDA e l'industria farmaceutica stimano che più di un milione di persone dipendenti dalla nicotina sono state trattate positivamente. Nel 1996 venne immesso sul mercato lo spray nasale alla nicotina e nel 1998, un inalatore di nicotina, ambedue richiedenti ricetta medica. Tutti i prodotti di sostituzione della nicotina - la gomma da masticare, il cerotto, lo spray ed inalatore - sembrano essere altrettanto efficaci. In realtà, la disponibilità di molte di queste medicine senza necessità di prescrizione medica, insieme ad un aumento nei messaggi per smettere di fumare nei mezzi di comunicazione, hanno portato ad un aumento del 20% delle persone che riescono a smettere di fumare ogni anno.

Top

Trattamenti comportamentali
Gli interventi sul comportamento possono svolgere un ruolo determinante nel trattamento della dipendenza da tabacco. In generale, i metodi comportamentali si usano per, scoprire le situazioni ad alto rischio di ricaduta, creare un'avversione all'abitudine di fumare, sviluppare un autocontrollo del comportamento e stabilire risposte adattative competenti.
Altri fattori chiave per un trattamento di successo includono aiutare i fumatori ad evitare gli ambienti dove si fuma e ricevere l'appoggio della famiglia e degli amici. Tuttavia, il fattore individuale più importante sta nell'imparare ad usare le abilità per prevenire le ricadute a breve e a lungo termine. I fumatori non devono solo imparare le modalità comportamentali e cognitive per prevenire una ricaduta ma devono anche essere pronti per utilizzare quelle abilità durante una crisi.
Benché i trattamenti sia comportamentali che farmacologici possano avere successo se usati da soli, la scienza ci ha insegnato che integrare i due tipi di trattamento è in ultima analisi l’approccio più efficace. Più del 90% delle persone che cercano di smettere di fumare, hanno una ricaduta e tornano a fumare entro un anno, ma la maggioranza ricade in una settimana. Tuttavia, ci sono approssimativamente tra un 2.5 e 5% che riescono a smettere da soli. Si è dimostrato che la farmacoterapia può duplicare le probabilità che queste persone abbiano successo. Tuttavia, una combinazione di trattamenti farmacologici e comportamentali aumenta ancora di più le probabilità. Per esempio, quando si associa l'uso di un cerotto alla nicotina con una terapia comportamentale, come la terapia di gruppo o le reti di appoggio sociale, l'efficacia del trattamento migliora considerevolmente.

Top

Ci sono differenze tra i sessi nell’uso di tabacco?
Diversi studi dimostrano che gli uomini e le donne differiscono nel loro comportamento nei confronti del tabacco e la causa fondamentale può essere la differenza nella sensibilità alla nicotina. Gli studi del comportamento sembrano indicare che le donne fumano meno sigarette al giorno, tendono ad usare sigarette con un contenuto minore di nicotina, e non inalano tanto profondamente come gli uomini. Se questo si debba a differenze nella sensibilità alla nicotina, è un'importante domanda che dovrebbe porsi chi intende studiare il fenomeno. Alcuni studiosi trovano che le donne possano essere più influenzate da altri fattori, come gli aspetti sensoriali del fumo o fattori sociali riguardanti la nicotina in sé.
Il numero di fumatori negli Stati Uniti è diminuito negli anni settanta ed ottanta ma è rimasto relativamente stabile durante gli anni novanta. Poiché questa diminuzione nel tabagismo fu maggiore negli uomini che nelle donne, attualmente la prevalenza del tabagismo è solamente un po' maggiore negli uomini che nelle donne. Vari fattori sembrano contribuire a questa tendenza, includendo un aumento nel numero di donne che cominciano a fumare nell'adolescenza e, in maniera più critica, perché è meno probabile che le donne smettano di fumare rispetto agli uomini.
Le prove per smettere di fumare indicano che è meno probabile che le donne inizino l'astensione dal tabacco e se lo fanno è più probabile che ricadano. Nei programmi per smettere di fumare che utilizzano i metodi di sostituzione della nicotina, come la gomma da masticare, sembra che nelle donne la nicotina non riduca il craving come negli uomini. Altri fattori che possono contribuire alla difficoltà che hanno le donne nel lasciare l'abitudine sono che la sindrome di astinenza può essere più intensa e che sembra essere più probabile che aumentino di peso smettendo di fumare rispetto agli uomini. È importante che le donne che decidono di accedere a programmi per smettere di fumare siano coscienti che forse è necessario essere più severi rispetto ai procedimenti standard di trattamento per compensare le differenze di sensibilità alla nicotina nei sessi.

Top

Glossario
Assuefazione: Processo mediante il quale si giunge a far propria un'abitudine, una consuetudine o una farmacodipendenza. Si possono distinguere le assuefazioni da adattamento e le assuefazioni da comportamento. In tossicologia si intende quel fenomeno per il quale per mantenere uguali effetti di una sosotanza si è costretti ad aumentare la dose assunta (vedi anche tolleranza).
"Craving": Un forte e spesso incontrollabile desiderio di droga Dipendenza fisica: Condizione secondaria all'uso cronico di una sostanza che si manifesta con un bisogno fisico e psichico di assumere una determinata sostanza, accompagnato spesso da sindrome di astinenza successiva alla sospensione dell'uso, craving di vario tipo ed intensità in base alla sostanza d'abuso ed alle caratteristiche neuropsichche dell'individuo.
Dopamina: Catecolamina che negli animali superiori svolge importanti funzioni di neurotrasmettitore nel sistema nervoso centrale e la cui carenza nell'uomo e causa del morbo di Parkinson. La dopamina è il neurotrasmettitore implicato nel sistema di gratificazione.
Enfisema: in medicina, infiltrazione di gas o d'aria nel tessuto cellulare o negli alveoli polmonari.
Farmacocinética: Un modello di assorbimento, distribuzione e secrezione di una droga attraverso il tempo.
Ghiandole adrenaliniche: Le ghiandole situate su ogni rene che segregano ormoni, per esempio, l'adrenalina.
Nicotina: alcaloide derivato della pianta del tabacco che è responsabile degli effetti psicoattivi ed assuefattori del tabagismo. È tossica in dose alta ma può essere sicura ed efficace come medicina in dose minore.
"Rush": sensazione di piacere immediato che si prova subito dopo che si sono utilizzate determinate sostanze.
Sindrome di astinenza: Varietà di sintomi che si verificano dopo la riduzione o l'eliminazione dell'uso di droga Tabacco: Una pianta ampiamente coltivata per le sue foglie, le quali sono utilizzate principalmente per fumare. La specie tabacum è la fonte principale di prodotti di tabacco.
Tolleranza: Condizione nella quale elevate dosi di droga sono richieste per produrre gli stessi efferri sperimentati inizialmente; spesso porta ad una dipendenza psicologica.

Top

Bibliografia
Bartecchi, C.E; MacKenzie, T.D; and Schrier, R.W Human costs of tobacco usi. New England Journal of Medicine 330:907-980, 1994.

Benowitz, N.L Pharmacology of nicotine: addiction and therapeutics. Ann Rev Pharmacol Toxicol 36:597-613, 1996.

Centers for Disease Controllo and Prevention. Morbidity and Mortality Weekly Report 49(33):755-758, 2000.

Centers for Disease Controllo and Prevention. CDC Surveillance Summaries, June 9, 2000. MMWR 49, SS-5, 2000.

Giovino, G.A; Henningfield, J.E; Prendere, S.L; Escobedo, L.G; and Slade, J. Epidemiology of tobacco usi and dependence. Epidemiol Rev 17(1):48-65, 1995.

Henningfield, J.E Nicotine medications for smoking cessation. New Engl J Med 333:1196-1203, 1995.

Hughes, J.R The future of smoking cessation therapy in the United States. Addiction 91:1797-1802, 1996.

Lynch, B.S, and Bonnie, R.J, eds. Growing Up Tobacco Free. Preventing Nicotine Addiction in Children and Youths. Committee on Preventing Nicotine Addiction in Children and Youths. Divisione of Biobehavioral Sciences and Mentale Disorders, Institute of Medicine, 1995.

Martin, W.R; Vanno Loon, G.R; Iwamoto, E.T; and Davis, L., eds. Tobacco Smoking and Nicotine. New York: Plenum Publishing, 1987.

National Institute on Drug Abusi. Monitoring the Future, National Results on Adolescent Drug Usi, Overview of Key Findings 2000. NIH Pub. No. 01-4923, 2001.

Pomerleau, O.F; Collins, A.C.; Shiffman, S.; and Pomerleau, C.S Why some people smoke and others do not: new perspectives. J Consult Clin Psychol 61:723-731, 1993.

Arricci, D.P Economic Costs of Substance Abusi, 1995. Proceedings of the Association of American Physicians, 111(2):119-125, 1999.

The Smoking Cessation Clinical Practice Guideline Pannello and Staff. The Agency for Health Care Policy and Research smoking cessation clinical practice guidelines. JAMA 275:1270-1280, 1996.

Substance Abusi and Mentale Health Services Administration. Summary of Findings from the 1999 National Household Survey on Drug Abusi. SAMHSA, 2000

Top