LA TERAPIA SOSTITUTIVA CON NICOTINA

Autori: Dr. Jacques Lehouezec, Dr. Eugenio Sabato,
Dr.ssa Giuseppina Majani, Dr.ssa Chiara Felici

Introduzione

La terapia sostitutiva con nicotina fu introdotta per la prima volta in Svizzera 25 anni fa: si trattava di gomme da masticare contenenti 2 milligrammi di nicotina. Il cerotto e le gomme da masticare da 4 milligrammi furono successivamente introdotte nei primi anni '90. In seguito, la diversificazione dei prodotti per soddisfare le necessità dei fumatori ha portato alla nascita di altre formulazioni, come gli inalatori e le compresse di nicotina.

Le specialità medicinali utilizzate per smettere di fumare con il metodo sostitutivo con nicotina (NRT) sono medicinali da automedicazione (definiti OTC o prodotti da banco) che possono essere acquistati liberamente in Farmacia senza obbligo di ricetta medica, quindi utilizzati senza una diagnosi preliminare di un Medico (DL 539/1992).

Secondo più di uno studio il ricorso a questa terapia può aiutare a limitare in misura sensibile l'incremento ponderale che spaventa soprattutto le fumatrici e che spesso ostacola la loro decisione di smettere. Una recente esperienza effettuata in 253 fumatrici ha permesso di dimostrare come l'utilizzo della terapia sostitutiva si accompagnasse, dopo un periodo medio di 12 settimane di astensione dal fumo, a un aumento di peso di soli 1,3 Kg, nettamente inferiore rispetto all'incremento di 3,4 Kg fatto registrare dalle donne che non erano ricorse alla terapia sostitutiva. Si tratta di risultati che possono essere ulteriormente implementati ricorrendo a un intervento combinato a una terapia comportamentale per il controllo del peso e a una dieta ipocalorica9.

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Le linee guida britanniche


In accordo con le recenti linee guida britanniche, queste sono le raccomandazioni al trattamento farmacologico:

I fumatori di 10 o più sigarette al giorno dovrebbero essere normalmente incoraggiati a utilizzare la NRT o il bupropione.

• I fumatori di 10 o più sigarette al giorno dovrebbero essere normalmente incoraggiati a utilizzare la NRT o il bupropione.
  
• Attualmente non vi è alcuna base scientifica per raccomandare una formulazione di NRT rispetto alle altre.
  
• Non vi è alcuna base scientifica per non consentire la combinazione di differenti formulazioni di NRT, combinazione che può anzi offrire dei benefici.
  
• La NRT può essere raccomandata per un utilizzo anche nei pazienti con malattie cardiovascolari, ma solo con l'accordo del medico curante nel caso in cui la malattia sia acuta o non ben controllata. (Vale la pena notare che la Francia ha recentemente soppresso le controindicazioni cardiovascolari per i pazienti con malattie cardiovascolari).
  
• L'utilizzo della NRT da parte delle donne in gravidanza, se determina la sospensione dal fumo, può tradursi in un beneficio per la madre e per il feto.
  
• L'NRT può aiutare a far smettere di fumare fumatori adolescenti, ma non vi sono al momento sufficienti evidenze per una raccomandazione in questo senso.
  
• Attualmente non può essere fatta alcuna raccomandazione sulle circostanze in cui il bupropione dovrebbe essere preferito alla NRT o viceversa, fatta eccezione per quelle in cui uno dei due farmaci sia controindicato.
  
• Nessuna raccomandazione può essere fatta per quanto riguarda l'uso della NRT e del bupropione in combinazione.

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Le indicazioni del database treatobacco.net



Il database di treatobacco.net (www.treatobacco.net) della OMS Europa e l'SRNT (Society for Research on Nicotine and Tobacco) aggiungono questi punti:

• Vi è evidenza del fatto che i forti fumatori conseguono maggiori successi con le gomme da 4 milligrammi piuttosto che con quelle da 2 milligrammi.
  
• L'efficacia della NRT non dipende dall'entità del supporto di tipo comportamentale "faccia a faccia".
  
• La combinazione del sostegno comportamentale con la NRT aumenta i tassi di successo rispetto ai singoli trattamenti.

Anche il grado di motivazione e il livello di dipendenza da nicotina (misurato per esempio con il questionario di Fagerström) sono fattori importanti per il successo della terapia. Questi possono essere facilmente determinati da professionisti della salute (farmacisti e medici) con l'obiettivo di garantire il dosaggio più appropriato di NRT e il supporto necessario (materiale di auto aiuto, counselling, ecc).

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Il supporto psicologico

Solitamente si inizia a fumare entro i 17 anni di età, per curiosità o per imitare gli adulti. Una volta acquisita, la dipendenza dal fumo di sigaretta viene mantenuta, sostanzialmente, o per evitare gli effetti negativi associati all'astinenza dal fumo, o per non perdere gli effetti positivi associati al fumo. Ad esempio, è noto che persone con alti livelli di instabilità emozionale o di stress psicologico ricorrono al fumo come a una strategia di coping (fronteggiamento) nella vita di tutti i giorni, nella convinzione che senza il fumo sarebbe molto più difficile gestire i problemi della vita quotidiana. Nei giovani, il fumo può anche costituire una strategia per controllare il peso, e in questi casi può presentarsi associato a un'eccessiva attività fisica.

Il fatto che l'abitudine al fumo venga mantenuta anche a fronte di informazioni ormai chiarissime sulla sua nocività non sorprende. Molti dei fumatori si considerano "immuni" dai danni del fumo (soprattutto i giovani, che ritengono la propria salute ancora molto lontana dai pericoli che il fumo comporta). Ma, soprattutto, la disponibilità di informazioni non sempre si traduce nell'acquisizione di conoscenze, e inoltre, pur in presenza di adeguate informazioni, possono venire a mancare le abilità per tradurre queste conoscenze in conseguenti comportamenti. In sintesi: non basta informare per produrre un cambiamento comportamentale.

Secondo Prochaska e Di Clemente, ogni cambiamento attraversa le seguenti fasi: Precontemplazione, Contemplazione, Preparazione, Azione, Mantenimento e Ricaduta. Il soggetto che ha deciso di ricorre alla NRT ha già superato la fase della Precontemplazione e si trova in quella della Contemplazione. E' quindi molto sensibile a tutte le informazioni che riguardano vantaggi e svantaggi (o costi) dell'abbandono del fumo. In questa fase può trovare un efficace aiuto nella NRT poiché questa può rendere possibile e agile il passaggio dalla Contemplazione alla Preparazione, e cioè dal pensare al fare, dall'ideazione al comportamento.

Secondo Fagerstrom, esperto di fama mondiale in tema di dipendenza dalla nicotina, sperimentare anche semplicemente una riduzione del numero di sigarette restituisce al soggetto il senso del controllo sul fumo, e può anche portarlo a un punto in cui nasce la curiosità di vedere che cosa succede se si smette di fumare completamente.

Può anche darsi che in questo tentativo di emanciparsi dal fumo il soggetto vada incontro a una ricaduta. Se accade, questa non deve essere vissuta come una violazione dell'astinenza, ma come un evento da cui apprendere risposte più efficaci e adeguate per fronteggiare le situazioni a rischio. In questo senso, la ricaduta non è l'antitesi del cambiamento, ma piuttosto ne è parte integrante.
Così vissuto, l'abbandono del fumo non è un compito gravoso e difficile, ma un percorso di conoscenza di se stessi, delle proprie risorse e delle proprie motivazioni al benessere. Ed è così che andrebbe proposto, soprattutto ai giovani: non come una correzione di un comportamento a rischio, ma come un elemento centrale della promozione della propria salute, come l'espressione di una matura e consapevole presa in carico del proprio benessere.

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Il ruolo del farmacista

Il ruolo del Farmacista è di fondamentale importanza in quanto ricopre una "posizione-chiave" come immediato interlocutore, in possesso di utili conoscenze scientifiche da trasmettere in maniera professionale e per poter facilitare il raggiungimento della risposta a problemi legati alla salute, alla prevenzione e al benessere dell'individuo.

L'esigenza di dar vita ad un tipo di esperienza professionale nell'ambito della disassuefazione da fumo di sigaretta nasce dalla consapevolezza dell'entità del problema FUMO percepito nel cogliere ed evidenziare la molteplicità degli aspetti della vita del fumatore correlati ad altrettante patologie.

Percezione oggi consolidata e convalidata da quanto è esplicitamente espresso nel Piano Sanitario Nazionale (2002-2003) come obiettivo prioritario esteso a tutti gli Operatori Sanitari di dover potenziare azioni volte a favorire la disassuefazione da fumo di sigaretta.

Inoltre è bene puntualizzare che le specialità medicinali utilizzate per smettere di fumare con il metodo sostitutivo con nicotina (NRT) sono medicinali da automedicazione (definiti OTC o prodotti da banco) che possono essere acquistati liberamente in Farmacia senza obbligo di ricetta medica, quindi utilizzati senza una diagnosi preliminare di un Medico (DL 539/1992).
Ciò a volte può indurre ad un loro scorretto utilizzo nei modi e nei tempi di somministrazione lasciando disattese le aspettative del paziente fumatore con conseguente frustrazione e demotivazione nel mancato raggiungimento dell'obiettivo. Alla luce di tutto questo il ruolo del Farmacista può fare la differenza per l'utilizzatore se supportata da attività di counselling.

L'attività di counselling può essere:

• di minimal advise, ossia un breve colloquio preliminare a chi chiede di smettere attraverso la NRT, mirato a spiegare come la terapia funziona, e a capire quali referenze sono più indicate per iniziare il trattamento. Il colloquio si pone come una sorta di dialogo tra il fumatore e il farmacista con domande del tipo:

• Vuole smettere di fumare?
• Quante sigarette fuma?
• Quando si alza dopo quanto tempo si accende la prima sigaretta?
• Ha mai provato a smettere di fumare?
• Trova difficile restare senza sigarette?
• Lo sa che ci sono farmaci che possono aiutarla a superare questi fastidi e a rendere più semplice il suo tentativo?

Questo permette al fumatore di comprendere appieno tutti i meccanismi che il percorso farmacologico comporta e di approcciare nel modo più efficace il/i prodotti

• strutturato, che si traduce praticamente in incontri periodici fra il Farmacista e il fumatore per monitorare i progressi, fare un controllo del peso, rafforzare l'autostima, ridefinire la motivazione, evidenziare insieme le fasi del cambiamento, capire come la terapia si adatta al paziente e tutto ciò che è connesso con il PROCESSO dello "smettere di fumare" in linea con i tempi che la terapia richiede (12 settimane).
L'esperienza evidenzia che per svolgere nel modo migliore questo secondo tipo di "attività di counselling" è importante ricavare uno spazio fisico intimo e privato nella Farmacia, per permettere al paziente di relazionarsi al meglio con il Farmacista e non cambiare mai l'interlocutore/operatore una volta iniziata individualmente la terapia.

Un buon lavoro di counselling in entrambi i casi mirato al raggiungimento di questo traguardo così importante per il benessere Mondiale dell'uomo, deve iniziare con una formazione specifica che può a sua volta portare ad ulteriori processi di formazione rivolti sia ai Medici che ai Farmacisti quali figure centrali nella Sanità, nonché a percorsi educativi nelle scuole dove inizia la piaga del fumo e negli ambiti lavorativi dove si perpetua.

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Considerazioni conclusive

Com'è possibile a questo punto ottimizzare l'efficacia della terapia? Il craving della sigaretta, cioè il bisogno impellente di fumare, è uno dei principali responsabili delle ricadute, con o senza trattamento NRT, e forme di dosaggio flessibile (come le gomme da masticare, gli inalatori e le compresse) sembrano essere fattori importanti per fronteggiarlo. C'è però il problema che la compliance ai dosaggi raccomandati è in genere bassa con le formulazioni flessibili. Di conseguenza il ricorso alla combinazione di una formulazione fissa (il cerotto) con una a dosaggio flessibile sembra la strategia in grado di offrire le maggiori probabilità di successo.

Per concludere, tutti i trattamenti della dipendenza da tabacco hanno simile efficacia e vi è una chiara relazione dose-effetto. Preferenze personali ed effetti collaterali (in genere lievi e transitori) dovrebbero influenzare la scelta del prodotto da parte del fumatore.

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Bibliografia

• Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Treating Tobacco use and Dependence. Clinical Practice Guideline. Rockville, US Department of Health and Human Services, 2000.
  
• Raw M, McNeill A, West R. Smoking cessation guidelines for health professionals. A guide to effective smoking cessation interventions for the health care system. Thorax 1998; 53 (Suppl 5, Pt 1) : S1-19.
  
• West R, McNeill A, Raw M. Smoking cessation guidelines for health
  professionals: an update. Thorax 55 987-999, 2000.
  
• Raw M, Anderson P, Batra A, Dubois G, Harrington P, Hirsch A, Le Houezec J, McNeill A, Milner D, Poetschke Langer M, Zatonski W. WHO Europe evidence based recommendations on the treatment of tobacco dependence. Tob Control, 2002;11:44-46
  
• Silagy, C; Lancaster, T; Stead, L; Mant, D; Fowler, G. Nicotine replacement therapy for smoking cessation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software. Updated quaterly.
  
• Parrott S, Godfrey C, Raw M, et al. Guidance for commissioners on the cost effectiveness of smoking cessation interventions. Thorax 1998; 53(Suppl 5, Part 2) : S1-38.
  
• Tengs TO, Adams ME, Pliskin JS, et al. Five hundred life saving interventions and their cost- effectiveness. Risk Analysis 1995; 15 : 369-390.
  
• Tobias Danielsson e coll. Effect of nicotine gum on post-cessation wight gain. 5th European Conference of the Society for Research on Nicotine and Tobacco. Padova Novembre 2003.
  
• Tobias Danielsson, Stephan Rössner, Åke Westin Open randomised trial of intermittent very low energy diet together with nicotine gum for stopping smoking in women who gained weight in previous attempts to quit. BMJ 1999; 319:490-494

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